這張圖片展示了「瑞士奶酪模型」(Swiss Cheese Model),這是一個用來解釋事故發生的理論模型。它是由心理學家James Reason提出,主要用於分析如何在多層防護的系統中,隱患或錯誤仍然能夠導致事故。
每片「奶酪」代表了系統中的一層防護或措施,如組織影響(Organisational Influence)、不安全的監督(Unsafe Supervision)、不安全行為的先決條件(Pre-Condition for Unsafe Acts)和不安全行為(Unsafe Acts)。而每片「奶酪」上的洞則象徵著這些防護中的弱點或缺陷。當這些洞在不同層次的防護中對齊時,隱患就可能穿過這些防護層,導致事故的發生。
這個模型強調事故並不是單一原因造成的,而是多重因素疊加導致的。理解這些防護中的缺陷,可以幫助組織找到並修補系統中的漏洞,從而降低事故風險。